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保定市第二中心医院药物/器械临床试验 伦理审查申请表

  • 分类:医学伦理
  • 发布时间:2023-12-04
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保定市第二中心医院药物/器械临床试验 伦理审查申请表

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保定市第二中心医院药物/器械临床试验

伦理审查申请表

项目名称

 

方案版本号及版本日期

 

主要研究者

 

所属科室

 

  □牵头单位   □参加单位

国际多中心

□是      □否

项目起止日期

年       月 --        年      月

申办单位

 

临床监察员

 

联系电话

 

合同研究(CRO)公司

 

临床监察员

 

联系电话

 

研究类型与分期:

药物临床试验:    □ I期    □ II期    □ III期    □ IV期

医疗器械临床试验: □ I类    □ II类    □ III类    □ 体外诊断试剂

审查类型:□初审    

□复审(□初审后再审   □修正案审查   □年度/定期跟踪审查

□严重不良事件审查  □违背方案审查  □暂停和/或终止审查

□结题/完成审查)

          □其他:         

注:提出伦理审查申请时请附带伦理审查所需材料(详见伦理委员会审查申请指南)

研究者(第一完成人)签字:                             日期:       年     月     日         

伦理委员会办公室签字:                         日期:       年     月     日

审查方式: □ 会议  □ 快速(简易)  □ 紧急   □ 应急    □ 备案免伦理审查

审查费:        

伦理委员会主任委员签字:                     

                                          日期:       年     月     日 

         

注:所有选择项目请在所选项目前的“内标识“√”,例如:

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